Op vrijdag 23 april 2021, om 14:00 uur, zal Thijs van Meulenbroek, promovendus van de vakgroep revalidatiegeneeskunde van de Universiteit van Maastricht en fysiotherapeut van de poliklinische revalidatiedagbehandeling van Adelante, locatie MUMC+, zijn proefschrift verdedigen, getiteld “The impact of pain-related fear and hypermobility on physical functioning in adolescents with chronic musculoskeletal pain”. Dit onderzoek is uitgevoerd aan de Universiteit van Maastricht in samenwerking met Adelante, locatie MUMC+. Het begeleidingsteam bestaat uit prof. dr. Jeanine Verbunt, prof. dr. Raoul Engelbert en dr. Ivan Huijnen.

Het belangrijkste onderwerp van dit proefschrift, dat bestaat uit 5 afzonderlijke studies die gepubliceerd zijn in internationale tijdschriften, is het onderzoeken van de rol van pijn-gerelateerde vrees (angst) en gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit op het fysiek functioneren bij adolescenten met chronische musculoskeletale klachten.

In onderstaande samenvatting worden de verschillende hoofdstukken kort toegelicht.

Hoofdstuk 1 begint met een algemene inleiding over chronische pijn, hypermobiliteit en pijn-gerelateerde vrees. In de afgelopen jaren is er steeds meer aandacht voor chronische pijn (pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt) bij kinderen en adolescenten gekomen. Naar schatting 25% van de Nederlandse schoolkinderen ervaart een periode van chronische pijn. Gebaseerd op de locatie kan chronische pijn onderverdeeld worden in subgroepen. Naast buikpijn en hoofpijnklachten, is chronische musculoskeletale pijn (CMP) de meest voorkomende pijnklacht bij adolescenten. In ongeveer 40% van de kinderen en adolescenten met CMP leidt pijn tot beperkingen in het dagelijks functioneren. CMP kan een negatieve invloed hebben op het fysiek en psychologisch functioneren, kan leiden tot meer afwezigheid op school, kan invloed hebben op sociale activiteiten en familieaangelegenheden en kan resulteren in een afname van de kwaliteit van leven. Psychosociale factoren spelen een belangrijke rol in het ervaren beperkingenniveau.

Twee belangrijke factoren die mogelijk bijdragen aan het begrijpen van de complexiteit en verklaren van de beperkingen gerelateerd aan CMP zijn: pijn-gerelateerde vrees en gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit (GJH).

Bij chronische pijn bij kinderen en adolescenten is pijn-gerelateerde vrees een voorspeller van pijn-gerelateerde beperkingen in het dagelijks functioneren. Onderzoek toont aan dat gedurende de adolescentie GJH een risicofactor is voor het krijgen van CMP. GJH geeft een vergrote beweging in meerdere gewrichten. Voor veel individuen kan deze vergrote bewegingsuitslag voordelig werken bij het uitvoeren van diverse sporten. zoals dansen en turnen en bij het bespelen van muziekinstrumenten. Echter, GJH gerelateerd aan symptomen zoals CMP, gewrichtsinstabiliteit, verstoorde bewegingszin en wekedelenletsels wordt betiteld als gegeneraliseerde hypermobiliteits-spectrum aandoening (HSD), het voormalig hypermobiliteits-syndroom (HMS). HSD heeft veel overlap met het hypermobiele subtype van Ehlers-Danlos syndroom (hEDS), voormalig EDS type III. HSD en hEDS zijn beide specifieke GJH-gerelateerde aandoeningen zonder een genetisch profiel, derhalve worden zij in dit proefschrift beschreven als HSD/hEDS. Adolescenten met HSD/hEDS hebben vaak veelvoorkomende fysieke symptomen zoals verminderde kracht, conditie, balans en verstoorde bewegingszin. Tevens kan de mate van participatie in het dagelijks leven verlaagd zijn. Daarnaast komen gegeneraliseerde angst en ook pijn-gerelateerde vrees vaker voor bij adolescenten met HSD/hEDS. Het huidige aantal wetenschappelijke bewezen behandelingen voor adolescenten met HSD/hEDS is beperkt. Er worden veel verschillende behandelingen aangeboden met diverse elementen, vaak zonder een duidelijk specifiek theoretisch concept.

Een hogere mate van pijn-gerelateerde vrees is een risico voor het krijgen van meer pijn-gerelateerde beperkingen op de lange termijn. Pijn-gerelateerde vrees lijkt eveneens veelvoorkomend bij adolescenten met HSD/hEDS. Echter, de rol van pijn-gerelateerde vrees is onvoldoende belicht binnen de huidige behandelingen van deze patiëntengroep, we weten er nog niet zo veel van. Het vreesvermijdingsmodel is een theoretisch model waarin de beperkende rol van pijn-gerelateerde vrees wordt verklaard. Dit model is bewezen in zowel de volwassen, als de kind en adolescent populatie. Exposure in vivo is een cognitief gedragsmatige behandelvorm dat zich specifiek richt op deze pijn-gerelateerde vrees. Bij adolescenten en volwassenen is exposure in vivo effectief in het verminderen van beperkingen. Mogelijk zou exposure in vivo ook toegepast kunnen worden bij adolescenten met G-HSD/hEDS om hun functioneren te optimaliseren. De nadruk in dit proefschrift ligt dan ook op het verder ontrafelen van de individuele invloed van pijn-gerelateerde vrees en GJH op het fysiek functioneren bij adolescenten met CMP. Het beter begrijpen van deze onderlinge relaties zou mogelijk kunnen leiden tot betere gepersonaliseerde behandelingen.

In hoofdstuk 2 wordt de huidige wetenschappelijke literatuur met betrekking tot het fysiek en psychologisch functioneren van adolescenten met GJH en G-HSD/hEDS samengevat en gepresenteerd in een toegepast vreesvermijdingsmodel, waarin voorgesteld wordt dat GJH en pijn-gerelateerde vrees belangrijke factoren zijn in CMP-gerelateerde beperkingen (Figuur 1). Een onderliggende aanname in het model is dat GJH adolescenten kwetsbaarder maakt voor het ontwikkelen van CMP, door een verhoogd risico op het krijgen van blessures en het vaker ervaren van pijnklachten.

Kortom: hypermobiliteit zou kunnen leiden tot vaker en meer pijn.

Daarnaast worden pijn-gerelateerde vrees en meer gegeneraliseerde angst verondersteld als  mogelijk onderliggende factoren in het verklaren van beperkingen bij adolescenten met HSD/hEDS. De aanname is dat dit  geldt voor de subgroep die een verhoogde mate van pijn-gerelateerde vrees heeft, en dus niet voor iedereen. Volgens het model leidt pijn-gerelateerde vrees tot vermijdingsgedrag en uiteindelijk tot beperkingen in het dagelijks functioneren, depressie en op de lange termijn tot fysieke deconditionering. Deze factoren zijn weer van invloed op het in stand houden van de vicieuze cirkel van CMP. Bij adolescenten met HSD/hEDS wordt in het aangepaste vreesvermijdingsmodel verondersteld dat met name de fysieke deconditionering leidt tot additionele negatieve consequenties. Hun compensatiemechanisme, gebaseerd op spierkracht, dat essentieel is voor gewrichtsstabiliteit om te compenseren voor de gewrichtslaxiteit, verslechtert door fysieke deconditionering en leidt tot minder bewegingsgevoel, balans en lichaamshouding. Dit beïnvloedt mogelijk het looppatroon en zou kunnen leiden tot een verhoogde kans op blessures. Derhalve, bij het verklaren van beperkingen is het belangrijk om zowel op de negatieve fysieke componenten, gerelateerd aan GJH, als op de psychologische factoren, zoals pijn-gerelateerde vrees, de nadruk te leggen bij adolescenten met HSD/hEDS.

Figuur 1: het toegepaste vreesvermijdingsmodel voor adolescenten met HSD/hEDS

Hoofdstuk 3 onderzoekt of pijn-gerelateerde vrees en GJH samenhangen of elkaar zelfs versterken met als gevolg meer beperkingen in het dagelijks functioneren bij adolescenten met CMP. Aan deze dwarsdoorsnedestudie namen 116 adolescenten met CMP deel (waarvan 40 (35%) voldeden aan criteria voor GJH gemeten met de Beighton score), die verwezen waren naar de gespecialiseerde revalidatiepolikliniek op het gebied van pijn in het universitaire ziekenhuis van Maastricht/Adelante Zorggroep. De adolescenten vulden online vragenlijsten in, die onderdeel zijn van de reguliere zorg. De populatie bestond voornamelijk uit meisjes met een gemiddelde leeftijd van 16.0 jaar. De resultaten lieten zien dat pijn-gerelateerde vrees en ervaren schadelijkheid gerelateerd waren aan meer beperkingen, onafhankelijk van wel of niet hypermobiel zijn. Er waren geen verschillen tussen de mate van pijn-gerelateerde vrees en ervaren schadelijkheid tussen adolescenten met CMP die hypermobiel waren en adolescenten met CMP die niet hypermobiel waren. Het hebben van GJH maakt de adolescent mogelijk kwetsbaarder voor het krijgen van CMP. Echter, op het moment dat sprake is van CMP, is pijn-gerelateerde vrees gerelateerd aan beperkingen in het dagelijks functioneren en niet het wel of niet hebben van hypermobiliteit.

Eerdere studies lieten tegenstrijdige resultaten zien met betrekking tot het hebben van asymptomatische GJH, ofwel GJH zonder pijnklachten, op het fysiek functioneren. Sommige studies rapporteerden een lagere niveau van fysiek functioneren, terwijl andere studies geen verschil vonden in het niveau van fysiek functioneren van pijnvrije adolescenten met GJH en pijnvrije adolescenten zonder GJH. Derhalve lag de focus in hoofdstuk 4 op het onderzoeken van het niveau van fysiek functioneren (spierkracht, bewegingscoördinatie en fysiek activiteitenniveau) van asymptomatische adolescenten met GJH ( adolescenten zonder klachten) in vergelijking met dat van niet-hypermobiele adolescenten. Verder werd geëvalueerd of een hogere mate van pijn-gerelateerde vrees samenhing met een mogelijk lager niveau van fysiek functioneren. In deze dwarsdoorsnedestudie namen 62 gezonde adolescenten deel. De gemiddelde leeftijd was 16.8 jaar, ongeveer 75% was vrouw en 18% had asymptomatische GJH gemeten met de Beighton score. De resultaten lieten zien dat adolescenten met asymptomatische GJH geen lager niveau van fysiek functioneren, met betrekking tot spierkracht, bewegingscoördinatie en fysiek activiteitenniveau, hadden in vergelijking met niet-hypermobiele adolescenten. Tevens was de gerapporteerde pijn-gerelateerde vrees zeer laag op alle subschalen bij deze pijnvrije adolescenten en werden ook geen onderlinge verschillen gemeten tussen adolescenten met GJH en niet-hypermobiele adolescenten.

De focus in hoofdstuk 5 ligt op het verder ontrafelen van de invloed van het hebben van alleen CMP, het hebben van alleen GJH, het hebben van GJH en CMP, en de rol van pijn-gerelateerde vrees op het fysiek functioneren bij adolescenten.

In deze dwarsdoorsnedestudie werden 4 subgroepen van adolescenten geïncludeerd: 30 adolescenten met CMP (waarvan 21 zonder GJH en 9 met GJH) en 62 adolescenten zonder CMP (waarvan 51 zonder GJH en 11 met GJH). De adolescenten met CMP werden gerekruteerd door een revalidatiearts op de polikliniek van Adelante Zorggroep, locatie Maastricht Universitair Medisch Centrum+. De adolescenten zonder CMP werden geïncludeerd in dezelfde tijdsperiode en de groepssamenstelling is afgestemd op leeftijd en geslacht van de adolescenten met CMP. De uitkomstvariabelen om fysiek functioneren te meten waren spierkracht en krachtuithoudingsvermogen, bewegingscoördinatie en fysiek activiteitenniveau. De resultaten lieten zien dat adolescenten met CMP, onafhankelijk van wel of niet hebben van hypermobiliteit, verminderde spierkracht, krachtuithoudingsvermogen en bewegingscoördinatie hadden in vergelijking met pijnvrije adolescenten (met/zonder GJH). Het fysiek activiteitenniveau verschilde niet tussen adolescenten met CMP (met/zonder GJH) en adolescenten zonder CMP (met/zonder GJH). De resultaten toonden opnieuw aan dat een hogere mate van pijn-gerelateerde vrees, geïdentificeerd in adolescenten met CMP, gerelateerd was aan verminderde spierkracht, krachtuithoudingsvermogen en bewegingscoördinatie. Mogelijk dat een verhoogde mate van pijn-gerelateerde vrees eveneens van invloed was op de afname van de fysieke testen. Adolescenten met pijn-gerelateerde vrees besloten mogelijk om te stoppen of niet een maximale prestatie te leveren, wat resulteerde in een lagere score. De invloed van pijn-gerelateerde vrees op het fysiek functioneren verschilde niet tussen hypermobiele en niet-hypermobiele adolescenten met CMP. Deze resultaten suggereerden: als adolescenten eenmaal CMP hebben, onafhankelijk van wel of niet hypermobiel zijn, is de mate van pijn-gerelateerde vrees de meest bijdragende factor aan het verminderd fysiek functioneren.

Hoofdstuk 6 presenteert de resultaten van een studie in een design met een voor- en nameting, gericht op het evalueren van de verandering in beperkingen, fysiek functioneren, ervaren schadelijkheid en pijnintensiteit na deelname aan een multidisciplinaire revalidatiebehandeling van adolescenten met HSD/hEDS. De revalidatiebehandeling bestond uit een combinatie van fysieke training en een gerichte cognitieve gedragsmatige therapie. De fysieke training was gericht op het verbeteren van de aerobe capaciteit, de spierkracht en het bewegingsgevoel met als doel te compenseren voor de fysieke negatieve consequenties. De cognitieve gedragsmatige therapie was exposure in vivo en had als doel het reduceren van pijn-gerelateerde vrees. 14 adolescenten (1 man) werden geïncludeerd. Uit de resultaten bleek dat de adolescenten met HSD/hEDS een significante en klinische relevante vooruitgang (67%) boekten op de ervaren mate van beperkingen in het dagelijks functioneren, welke de belangrijkste uitkomstmaat was. Tevens werden na de revalidatiebehandeling significante verbeteringen gevonden voor spierkracht, krachtuithoudingsvermogen, bewegingscoördinatie, ervaren schadelijkheid en pijnintensiteit. Met name de afname van pijnintensiteit (63%) was opvallend, aangezien pijnreductie op zich niet een doel was van de revalidatiebehandeling. De resultaten van deze revalidatiebehandeling voor adolescenten met HSD/hEDS zijn veelbelovend. Echter, deze bevindingen dienen met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, aangezien de resultaten gebaseerd zijn op een vergelijking van het functioneren voor en na de behandeling van een kleine groep zonder controlegroep.

In hoofdstuk 7 wordt de algehele discussie gepresenteerd met een bespreking van de belangrijkste bevindingen van dit proefschrift. In de studies, beschreven in dit proefschrift, ligt de nadruk op de rol van GJH, CMP en de mogelijke invloed van pijn-gerelateerde vrees op het fysiek functioneren en beperkingen in het dagelijks functioneren bij adolescenten met HSD/hEDS. Kennis van deze elementen draagt bij aan het verder ontrafelen van het mechanisme van invaliderende pijn bij adolescenten met HSD/hEDS en leidt mogelijk ook tot betere op maat gemaakte behandelingen. Hierbij moet de kanttekening geplaatst worden dat dit onderzoek zich specifiek richt op de rol van pijn-gerelateerde vrees bij adolescenten met HSD/hEDS. Eerder onderzoek heeft al aangetoond dat onder andere multi-systeemklachten (zoals cardiovasculaire en gastro-intestinale dysfunctie)  en vermoeidheid eveneens belangrijke constructen zijn, gerelateerd aan de ervaren beperkingen. Ondanks erkend als belangrijk, zijn deze factoren niet meegenomen binnen dit proefschrift. Gebaseerd op de resultaten van dit proefschrift werd duidelijk dat pijn-gerelateerde vrees een belangrijke determinant is voor het verminderd fysiek functioneren en de ervaren beperkingen in het dagelijks functioneren bij adolescenten met CMP, onafhankelijk van het wel/niet hypermobiel zijn. Omdat met name pijn-gerelateerde vrees leidt tot beperkingen, is het vroegtijdig herkennen van pijn-gerelateerde vrees in de eerstelijnszorg belangrijk om adolescenten te identificeren die het risico lopen om nog meer beperkt te raken ten gevolge van CMP. In toekomstige op maat gemaakte multidisciplinaire revalidatiebehandelingen voor adolescenten met HSD/hEDS die aanzienlijke beperkingen ervaren, is het belangrijk om naast fysieke componenten specifiek te focussen op psychologische factoren, zoals pijn-gerelateerde vrees, om deze adolescenten te faciliteren om optimaal te functioneren in de maatschappij. Exposure in vivo zou mogelijk de wenselijke behandeling zijn, gericht op het herstellen van een normaal dagdagelijks functioneren middels het reduceren van pijn-gerelateerde vrees. Echter, mocht er eveneens sprake zijn van verminderd fysiek functioneren (zoals spierkracht, aerobe capaciteit en balans) wat interfereert met de mogelijkheid om dagdagelijkse activiteiten uit te voeren, dan dient de multidisciplinaire revalidatiebehandeling eveneens een specifieke fysieke training, gericht op het verbeteren van deze negatieve fysieke componenten, te bevatten.

Concluderend, dit proefschrift toont aan dat pijn-gerelateerde vrees een belangrijke determinant is van verminderd fysiek functioneren en beperkingen in het dagelijks functioneren bij adolescenten met CMP, onafhankelijk van wel of niet hypermobiel zijn. Een multidisciplinaire revalidatiebehandeling van fysieke training en exposure in vivo lijkt veelbelovend in het verminderen van pijn-gerelateerde beperkingen bij adolescenten met HSD/hEDS. Het is aanbevolen om op maat gemaakte multidisciplinaire revalidatiebehandelingen met psychologische elementen en indien nodig fysieke elementen verder te ontwikkelen, zodat deze adolescenten beter in staat zijn om optimaal te kunnen functioneren in de maatschappij.